鲁西骨科医院举行《病历书写基本规范》临床应用考试

为了提升医院运行病历质量，提高医师书写病历能力，7月19日，我院医教科组织了23名临床医师参加了《病历书写基本规范》临床应用考试，完成了第九期运行病历质检与教学工作。

考试开始前，医教科副主任韩伟伟说明了此次运行病历考试的意义，并宣读了考试注意事项。

参加考试的人员正在认真答题

什么是病历？

1、病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

2、病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。
3、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。

以往单纯的终末病历质控模式已经不再适应当今形势，应将质控的重点位置前移，从重视终末质控转移到重视基础质量和环节质量控制上来。要落实此项工作，必须从“入口”抓起，强化对病历书写者的环节质量教育，让临床医师真正掌握《病历书写基本规范》。

近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师应以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。（徐培猛）